Insiden Keselamatan Pasien

 

 

Jenis-jenis insiden keselamatan pasien diklasifikasikan untuk membantu rumah sakit dan fasilitas layanan kesehatan mengenali, melaporkan, dan mencegah kejadian yang membahayakan pasien. Klasifikasi ini biasanya merujuk pada sistem yang digunakan oleh WHO dan Kementerian Kesehatan RI.

Klasifikasi Jenis Insiden Keselamatan Pasien

1. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

Kejadian yang menyebabkan cedera atau kematian pasien yang seharusnya bisa dicegah.

Contoh:

• Pasien jatuh dari tempat tidur dan mengalami fraktur

• Salah pemberian obat → pasien mengalami syok anafilaksis

• Luka bakar karena alat kauter

2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC / Near Miss)

Kejadian yang nyaris terjadi cedera pada pasien, tapi berhasil dicegah tepat waktu.

Contoh:

• Obat salah dosis sudah hampir diberikan, tapi dicek ulang dan dibatalkan

• Pasien hampir disuntik dengan obat alergi, tapi data alergi dibaca sebelum tindakan

3. Kejadian Potensial Cedera (KPC)

Kejadian yang belum sampai pada pasien, tapi memiliki potensi menimbulkan cedera.

Contoh:

• Kabel alat elektromedis aus, bisa menyebabkan korsleting

• Alat ventilator rusak saat dicek sebelum dipasang pada pasien

4. Kejadian Sentinel

KTD yang menyebabkan kematian, cedera serius, atau risiko tinggi secara permanen pada pasien.

Contoh:

• Operasi pada bagian tubuh yang salah (wrong site surgery)

• Bayi tertukar

• Pasien bunuh diri saat dirawat

⚠️ Wajib dilaporkan dan dianalisis secara mendalam (root cause analysis)

 

Contoh Kategori Insiden Berdasarkan Penyebab

Kategori	Contoh
Kesalahan Pemberian Obat	Salah dosis, rute, waktu, atau pasien
Kesalahan Prosedur	Salah operasi, infeksi luka operasi
Alat Kesehatan / Teknologi	Malfungsi alat, kalibrasi tidak tepat
Komunikasi	Perintah tidak jelas, misinformasi antar petugas
Identifikasi Pasien	Salah pasien, label tidak lengkap
Jatuh / Cedera Fisik	Pasien jatuh di kamar mandi, lantai licin
Infeksi Nosokomial	Infeksi dari tindakan invasif atau lingkungan RS

Tujuan Pelaporan Insiden

• Meningkatkan budaya keselamatan pasien

• Menurunkan kejadian yang berulang

• Memperbaiki sistem dan SOP

• Memberi pembelajaran organisasi