Teknologi memberikan manfaat bagi pasien, tetapi juga membawa risiko signifikan yang dapat mengancam keselamatan pasien. The ECRI Institute of Plymouth Meeting, Pennsylvania, sebuah organisasi nirlaba independen yang mempelajari perbaikan perawatan pasien.
Setiap terjadi bahaya pada 1 atau lebih dari kriteria berikut: Hal ini telah mengakibatkan cedera atau kematian; itu telah sering terjadi; hal itu dapat mempengaruhi sejumlah besar orang; telah dipublikasikan secara luas; dan harus ada langkah-langkah yang rumah sakit dapat dilakukan untuk mengurangi risiko.
"Dengan begitu banyak teknologi kesehatan yang digunakan, sulit bagi rumah sakit untuk memprioritaskan upaya keselamatan mereka," kata James P. Keller, Jr., ECRI Institute Wakil Presiden, Evaluasi Teknologi Kesehatan dan Keselamatan. "Daftar kami dapat digunakan sebagai panduan untuk membantu mereka fokus pada isu-isu yang paling penting." Gambar Courtesy of Getty / Thinkstock
Setiap terjadi bahaya pada 1 atau lebih dari kriteria berikut: Hal ini telah mengakibatkan cedera atau kematian; itu telah sering terjadi; hal itu dapat mempengaruhi sejumlah besar orang; telah dipublikasikan secara luas; dan harus ada langkah-langkah yang rumah sakit dapat dilakukan untuk mengurangi risiko.
"Dengan begitu banyak teknologi kesehatan yang digunakan, sulit bagi rumah sakit untuk memprioritaskan upaya keselamatan mereka," kata James P. Keller, Jr., ECRI Institute Wakil Presiden, Evaluasi Teknologi Kesehatan dan Keselamatan. "Daftar kami dapat digunakan sebagai panduan untuk membantu mereka fokus pada isu-isu yang paling penting." Gambar Courtesy of Getty / Thinkstock
1. "Kelelahan Alarm Sinyal" Bahaya
Alarm pada perangkat medis, seperti pompa infus, ventilator, dan unit dialisis, dirancang untuk memperingatkan potensi bahaya kepada pasien. Tapi alarm dapat berkontribusi untuk efek samping.
Salah satu alasan utama adalah " kelelahan alarm." Staf dapat menjadi peka terhadap frekuensi yang alarm yang terdengar dan menjadi puas, menunda tindakan yang diperlukan. Masalahnya adalah mirip dengan alarm mobil: Ketika mereka berbunyi terus-menerus, orang cenderung mengabaikan mereka. "Ada pertumbuhan yang cepat dalam penggunaan alat kesehatan dengan alarm," kata Keller. "Dalam ICU yang bising, sangat mudah bagi dokter untuk kehilangan tanda alarm."
Salah satu alasan utama adalah " kelelahan alarm." Staf dapat menjadi peka terhadap frekuensi yang alarm yang terdengar dan menjadi puas, menunda tindakan yang diperlukan. Masalahnya adalah mirip dengan alarm mobil: Ketika mereka berbunyi terus-menerus, orang cenderung mengabaikan mereka. "Ada pertumbuhan yang cepat dalam penggunaan alat kesehatan dengan alarm," kata Keller. "Dalam ICU yang bising, sangat mudah bagi dokter untuk kehilangan tanda alarm."
2. Paparan Bahaya Dari Terapi dan CT Radiasi
Hemat Terapi radiasi bisa memiliki konsekuensi yang menghancurkan jika terjadi kesalahan. Demikian juga, tidak diperbolehkan digunakan dan tingkat dosis CT dapat menyebabkan paparan radiasi yang tidak perlu bagi pasien. Efek samping yang mungkin tidak dilaporkan. "Tidak ada sistem pelaporan yang baik di tempat untuk menentukan apa dan kapan peristiwa dilaporkan," kata Keller.
Rumah sakit perlu untuk mempertahankan tingkat staf yang memadai dan prosedur jaminan kualitas. Untuk terapi radiasi, fasilitas perlu memastikan bahwa staff melakukan tindakan dan mendokumentasikan prosedur perawatan pasien standar sop, termasuk double-cek dan time-out, dan mengembangkan checklist standar.
Untuk keamanan CT, penting untuk ahli radiologi dan fisika medis untuk dapat diakses oleh semua staf klinis mengenai penggunaan yang tepat dari pencitraan diagnostik. Selain itu, mereka yang terlibat harus memastikan bahwa dosis radiasi serendah mungkin dengan tetap menjaga kualitas gambar.
3. Kesalahan Administrasi Obat Ketika Menggunakan Pompa Infusion
Salah ketik informasi, memasukkannya ke dalam bidang yang salah, dan kesalahan entri data lainnya bisa berbahaya atau bahkan fatal. Dokter, perawat, apoteker, dan lain-lain dapat berkontribusi untuk kesalahan. Order obat mungkin terbaca, obat-obatan dan solusi mungkin salah disiapkan, dan obat-obatan dapat diberikan kepada pasien yang salah.
"Salah satu cara untuk menghindari kesalahan adalah dengan menggunakan sistem dosis-kesalahan-pengurangan," kata Keller. "Ia memiliki built-in batas, atau pagar. Jika seorang perawat memasuki dosis yang melebihi batas, peringatan akan terjadi untuk menangkap kesalahan sebelum hal ini bisa terjadi."
Ini penting untuk menentukan kompatibilitas pompa dengan sistem keselamatan Anda. Dapatkan nama-nama situs lain yang telah terintegrasi pompa infus dengan sistem informasi dari penyedia utama. Untuk staf yang akan menggunakan sistem, menekankan pentingnya perlindungan, dan menyadari setiap perlawanan terhadap alur kerja baru dan masalah kepatuhan keselamatan.
"Salah satu cara untuk menghindari kesalahan adalah dengan menggunakan sistem dosis-kesalahan-pengurangan," kata Keller. "Ia memiliki built-in batas, atau pagar. Jika seorang perawat memasuki dosis yang melebihi batas, peringatan akan terjadi untuk menangkap kesalahan sebelum hal ini bisa terjadi."
Ini penting untuk menentukan kompatibilitas pompa dengan sistem keselamatan Anda. Dapatkan nama-nama situs lain yang telah terintegrasi pompa infus dengan sistem informasi dari penyedia utama. Untuk staf yang akan menggunakan sistem, menekankan pentingnya perlindungan, dan menyadari setiap perlawanan terhadap alur kerja baru dan masalah kepatuhan keselamatan.
4. Kontaminasi silang Dari Fleksibel endoskopi
Salah metode pembersihan dan desinfeksi teknik endoskopi fleksibel dapat menyebabkan kontaminasi silang pasien, berakibat infeksi yang mengancam jiwa.
Hal ini penting untuk mematuhi prosedur tahapan untuk pengolahan sterilisasi endoskopi. Setiap langkah sterilisasi yang terlewati dapat membahayakan proses.
"Kami belajar dari kasus di mana merek kolonoskop berubah desain dan diperlukan pembersihan independen saluran baru untuk itu harus sepenuhnya didesinfeksi," kata Keller. "Rumah sakit tidak menyadari bahwa, sehingga diperlakukan pasien dengan endoskopi yang tidak sepenuhnya didesinfeksi."
Pastikan untuk meninjau petunjuk sebelum pembelian untuk membantu mengidentifikasi dan menghindari perangkat yang rumit. Memiliki protokol pengolahan khusus disinfeksi untuk setiap endoskopi fleksibel. Meminta produsen perangkat untuk mengidentifikasi kebutuhan untuk membersihkan dan sterilisasi.
5. Kegagalan untuk Perhatian Konektivitas Perangkat Baru
Teknologi medis dan teknologi informasi (IT) dapat menciptakan risiko. Bahaya dapat timbul dari masalah software, interoperabilitas antara sistem, dan kinerja jaringan yang buruk. Masalah bisa membuat efek domino, di mana perubahan ke salah satu komponen dari sistem mempengaruhi operasi lain.
Juga masalah potensial termasuk isu-isu tentang jaringan nirkabel, cybersecurity, dan upgrade software. "Rumah sakit harus tetap di atas update rutin," kata Keller.
ECRI ini merekomendasikan : Pastikan bahwa perubahan perangkat keras dan perangkat lunak, perubahan keamanan, dan pemeliharaan yang direncanakan disetujui dan dilaksanakan secara terkendali. Karena IT team teknis biasanya kontak pertama untuk masalah dengan kesehatan IT, menyediakan tim teknis dengan pendidikan, pelatihan, dan prosedur eskalasi yang jelas.
6. Kesalahan pemasangan saluran
Kesalahan paling serius terjadi ketika nutrisi ditujukan untuk saluran pencernaan secara tidak sengaja disampaikan di tempat lain, seperti pembuluh darah. Kesalahan ini dapat menyebabkan kematian, biasanya dengan embolus atau sepsis.
The Food and Drug Administration (FDA) telah mendesak membuat konektor dan adaptor seragam, sehingga built-in ketidakcocokan akan mencegah kesalahan. Warna-coding juga dianjurkan. B
Bila mungkin, gunakan pompa enteral untuk makanan enteral, kata Keller. garis jejak dari ujung ke ujung ketika membuat koneksi awal atau rekoneksi. Jangan memodifikasi atau mengadaptasi intravena atau makan perangkat, yang dapat membahayakan fitur keselamatan mereka. Label atau warna-kode selang makanan dan konektor. Hanya membeli makan set yang memenuhi standar ANSI / AAMI ID54.
7. Kebakaran bedah
Diperkirakan ada 600 kebakaran bedah di Amerika Serikat setiap tahun, hampir semua dihindari. Mereka dapat menyebabkan luka bakar saluran napas fatal dan cacat wajah.
Untuk menghindari kebakaran bedah, masing-masing anggota tim bedah harus memahami peran yang dimainkan oleh oksidasi, sumber pengapian, dan bahan bakar di ruang operasi.
Melaksanakan program pencegahan kebakaran bedah. Untuk meminimalkan risiko atmosfer yang kaya oksigen, menerapkan rekomendasi klinis baru pada pengiriman oksigen. Menghentikan praktek pengiriman terbuka 100% oksigen selama kepala, wajah, leher, dan operasi dada bagian atas. Hanya udara harus digunakan untuk pengiriman terbuka untuk wajah, jika pasien dapat mempertahankan saturasi oksigen darah yang aman tanpa oksigen. Tim bedah harus memiliki time-out sebelum operasi dimulai dan menilai risiko kebakaran.
"Kami menekankan perlunya anggota tim untuk berbicara jika mereka memiliki keraguan," kata Keller.
8. Jarum dan Cedera benda tajam lainnya
Jarum masih menjadi masalah serius, mengekspos pada pelayanan profesional kesehatan dimungkinkan untuk ditularkan melalui darah patogen. Sebuah survei terbaru melihat tingkat cedera benda tajam di kalangan pekerja rumah sakit di Massachusetts dari 28 cedera per tahun per 100 tempat tidur. Studi lain menemukan bahwa perangkat keselamatan-rekayasa pasif secara signifikan lebih efektif daripada mereka yang diaktifkan secara manual.
Rekomendasi ECRI ini: Sebuah program keselamatan benda tajam yang efektif harus menyertakan masukan dari berbagai pemangku kebijakan. Fasilitas harus setiap tahun meninjau upaya keselamatan K3RS mereka. Menilai cedera dan praktek saat ini untuk membantu mengidentifikasi di mana dan kapan cedera terjadi. Selama prosedur atau aplikasi yang cedera paling mungkin terjadi? Menetapkan rencana aksi yang menentukan siapa yang bertanggung jawab untuk implementasi, ketika tonggak harus diselesaikan, dan apa tujuan tindak lanjut. Melatih semua personil pada semua shift.
Salah metode pembersihan dan desinfeksi teknik endoskopi fleksibel dapat menyebabkan kontaminasi silang pasien, berakibat infeksi yang mengancam jiwa.
Hal ini penting untuk mematuhi prosedur tahapan untuk pengolahan sterilisasi endoskopi. Setiap langkah sterilisasi yang terlewati dapat membahayakan proses.
"Kami belajar dari kasus di mana merek kolonoskop berubah desain dan diperlukan pembersihan independen saluran baru untuk itu harus sepenuhnya didesinfeksi," kata Keller. "Rumah sakit tidak menyadari bahwa, sehingga diperlakukan pasien dengan endoskopi yang tidak sepenuhnya didesinfeksi."
Pastikan untuk meninjau petunjuk sebelum pembelian untuk membantu mengidentifikasi dan menghindari perangkat yang rumit. Memiliki protokol pengolahan khusus disinfeksi untuk setiap endoskopi fleksibel. Meminta produsen perangkat untuk mengidentifikasi kebutuhan untuk membersihkan dan sterilisasi.
5. Kegagalan untuk Perhatian Konektivitas Perangkat Baru
Teknologi medis dan teknologi informasi (IT) dapat menciptakan risiko. Bahaya dapat timbul dari masalah software, interoperabilitas antara sistem, dan kinerja jaringan yang buruk. Masalah bisa membuat efek domino, di mana perubahan ke salah satu komponen dari sistem mempengaruhi operasi lain.
Juga masalah potensial termasuk isu-isu tentang jaringan nirkabel, cybersecurity, dan upgrade software. "Rumah sakit harus tetap di atas update rutin," kata Keller.
ECRI ini merekomendasikan : Pastikan bahwa perubahan perangkat keras dan perangkat lunak, perubahan keamanan, dan pemeliharaan yang direncanakan disetujui dan dilaksanakan secara terkendali. Karena IT team teknis biasanya kontak pertama untuk masalah dengan kesehatan IT, menyediakan tim teknis dengan pendidikan, pelatihan, dan prosedur eskalasi yang jelas.
6. Kesalahan pemasangan saluran
Kesalahan paling serius terjadi ketika nutrisi ditujukan untuk saluran pencernaan secara tidak sengaja disampaikan di tempat lain, seperti pembuluh darah. Kesalahan ini dapat menyebabkan kematian, biasanya dengan embolus atau sepsis.
The Food and Drug Administration (FDA) telah mendesak membuat konektor dan adaptor seragam, sehingga built-in ketidakcocokan akan mencegah kesalahan. Warna-coding juga dianjurkan. B
Bila mungkin, gunakan pompa enteral untuk makanan enteral, kata Keller. garis jejak dari ujung ke ujung ketika membuat koneksi awal atau rekoneksi. Jangan memodifikasi atau mengadaptasi intravena atau makan perangkat, yang dapat membahayakan fitur keselamatan mereka. Label atau warna-kode selang makanan dan konektor. Hanya membeli makan set yang memenuhi standar ANSI / AAMI ID54.
7. Kebakaran bedah
Diperkirakan ada 600 kebakaran bedah di Amerika Serikat setiap tahun, hampir semua dihindari. Mereka dapat menyebabkan luka bakar saluran napas fatal dan cacat wajah.
Untuk menghindari kebakaran bedah, masing-masing anggota tim bedah harus memahami peran yang dimainkan oleh oksidasi, sumber pengapian, dan bahan bakar di ruang operasi.
Melaksanakan program pencegahan kebakaran bedah. Untuk meminimalkan risiko atmosfer yang kaya oksigen, menerapkan rekomendasi klinis baru pada pengiriman oksigen. Menghentikan praktek pengiriman terbuka 100% oksigen selama kepala, wajah, leher, dan operasi dada bagian atas. Hanya udara harus digunakan untuk pengiriman terbuka untuk wajah, jika pasien dapat mempertahankan saturasi oksigen darah yang aman tanpa oksigen. Tim bedah harus memiliki time-out sebelum operasi dimulai dan menilai risiko kebakaran.
"Kami menekankan perlunya anggota tim untuk berbicara jika mereka memiliki keraguan," kata Keller.
8. Jarum dan Cedera benda tajam lainnya
Jarum masih menjadi masalah serius, mengekspos pada pelayanan profesional kesehatan dimungkinkan untuk ditularkan melalui darah patogen. Sebuah survei terbaru melihat tingkat cedera benda tajam di kalangan pekerja rumah sakit di Massachusetts dari 28 cedera per tahun per 100 tempat tidur. Studi lain menemukan bahwa perangkat keselamatan-rekayasa pasif secara signifikan lebih efektif daripada mereka yang diaktifkan secara manual.
Rekomendasi ECRI ini: Sebuah program keselamatan benda tajam yang efektif harus menyertakan masukan dari berbagai pemangku kebijakan. Fasilitas harus setiap tahun meninjau upaya keselamatan K3RS mereka. Menilai cedera dan praktek saat ini untuk membantu mengidentifikasi di mana dan kapan cedera terjadi. Selama prosedur atau aplikasi yang cedera paling mungkin terjadi? Menetapkan rencana aksi yang menentukan siapa yang bertanggung jawab untuk implementasi, ketika tonggak harus diselesaikan, dan apa tujuan tindak lanjut. Melatih semua personil pada semua shift.
9. Bahaya Anestesi Dari Kesalahan dalam Pra-Inspeksi Operasional
Masalah serius dengan peralatan anestesi sering terjadi. Laporan mencakup sirkuit misconnected/ tidak tersambung, gagal pernapasan, kebocoran ventilator, dan tabung gas kosong.
Dalam prakteknya, pra-inspeksi operasional dapat menjadi tidak konsisten dan tidak lengkap. staf rumah sakit kadang melakukan pemeriksaan menggunakan prosedur usang atau generik, kata Keller. Staf dapat mengabaikan sebagian dari pemeriksaan jika mereka tidak memahami pentingnya sop operasional.
ECRI ini rekomendasi: Sebelum kasus pertama hari itu, anggota staf harus melakukan pemeriksaan peralatan yang meliputi model-spesifik, produsen-resep cek penuh unit anestesi. Sebelum setiap kasus berikutnya, pastikan bahwa unit diperiksa sesuai dengan instruksi produsen. anggota staf harus tahu siapa yang bertanggung jawab untuk melakukan cek
10. Masalah Dengan Penggunaan Alat Kesehatan Homecare
Sekitar 7,6 juta orang di Amerika Serikat melakukan perawatan medis di rumah mereka. Beberapa perangkat yang digunakan di rumah dirancang untuk digunakan di rumah sakit oleh para profesional terlatih, kata Keller. Masalah mungkin tidak terdeteksi.
FDA telah mengidentifikasi 3 tantangan: Pelatihan pengetahuan, ketidakpastian lingkungan, dan kegunaan perangkat. Banyak perangkat yang digunakan di rumah yang lebih tua dan tidak memiliki label atau petunjuk penggunaan atau pemeliharaan.
ECRI rekomendasi: Menilai pasien dan pengasuh sebelum meresepkan perangkat medis, untuk memastikan bahwa semua orang yang terlibat dalam perawatan pasien dapat menggunakan teknologi dengan tepat. Menilai kembali pasien secara teratur dan setelah pelayanan klinis. Pastikan pasien mendapatkan materi pendidikan pemakaian. Ketika pasien meninggalkan rumah sakit, pastikan bahwa mereka memiliki informasi kontak untuk rumah sakit atau lembaga kesehatan di rumah. Pastikan bahwa pasien dan perawat mereka tahu bagaimana menggunakan peralatan.
Masalah serius dengan peralatan anestesi sering terjadi. Laporan mencakup sirkuit misconnected/ tidak tersambung, gagal pernapasan, kebocoran ventilator, dan tabung gas kosong.
Dalam prakteknya, pra-inspeksi operasional dapat menjadi tidak konsisten dan tidak lengkap. staf rumah sakit kadang melakukan pemeriksaan menggunakan prosedur usang atau generik, kata Keller. Staf dapat mengabaikan sebagian dari pemeriksaan jika mereka tidak memahami pentingnya sop operasional.
ECRI ini rekomendasi: Sebelum kasus pertama hari itu, anggota staf harus melakukan pemeriksaan peralatan yang meliputi model-spesifik, produsen-resep cek penuh unit anestesi. Sebelum setiap kasus berikutnya, pastikan bahwa unit diperiksa sesuai dengan instruksi produsen. anggota staf harus tahu siapa yang bertanggung jawab untuk melakukan cek
10. Masalah Dengan Penggunaan Alat Kesehatan Homecare
Sekitar 7,6 juta orang di Amerika Serikat melakukan perawatan medis di rumah mereka. Beberapa perangkat yang digunakan di rumah dirancang untuk digunakan di rumah sakit oleh para profesional terlatih, kata Keller. Masalah mungkin tidak terdeteksi.
FDA telah mengidentifikasi 3 tantangan: Pelatihan pengetahuan, ketidakpastian lingkungan, dan kegunaan perangkat. Banyak perangkat yang digunakan di rumah yang lebih tua dan tidak memiliki label atau petunjuk penggunaan atau pemeliharaan.
ECRI rekomendasi: Menilai pasien dan pengasuh sebelum meresepkan perangkat medis, untuk memastikan bahwa semua orang yang terlibat dalam perawatan pasien dapat menggunakan teknologi dengan tepat. Menilai kembali pasien secara teratur dan setelah pelayanan klinis. Pastikan pasien mendapatkan materi pendidikan pemakaian. Ketika pasien meninggalkan rumah sakit, pastikan bahwa mereka memiliki informasi kontak untuk rumah sakit atau lembaga kesehatan di rumah. Pastikan bahwa pasien dan perawat mereka tahu bagaimana menggunakan peralatan.
11. Kegagalan defibrillator
FDA melaporkan banyak insiden di mana defibrillator gagal berfungsi dengan benar. Seringkali, mereka tidak melepaskan selama upaya resusitasi untuk alasan dicegah, seperti baterai habis. Untuk memastikan bahwa defibrillator siap pada saat itu, rumah sakit harus melakukan pemeliharaan preventif teratur dan melakukan pemeriksaan harian yang direkomendasikan oleh pemasok.
ECRI merekomendasikan bahwa rumah sakit memastikan bahwa dokter yang bertanggung jawab untuk menggunakan defibrilator selama upaya resusitasi melakukan pemeriksaan setidaknya setiap hari. Pastikan baterai yang dipasang terisi dan baterai cadangan disimpan dengan unit. Pastikan bahwa antara penggunaan, unit (atau charger) terpasang dan baterai pengisian. Jika Anda perhatikan kode kesalahan selama pemeriksaan rutin atau pada waktu lainnya, mengambil tindakan korektif atau hubungi departemen teknik.
ECRI merekomendasikan bahwa rumah sakit memastikan bahwa dokter yang bertanggung jawab untuk menggunakan defibrilator selama upaya resusitasi melakukan pemeriksaan setidaknya setiap hari. Pastikan baterai yang dipasang terisi dan baterai cadangan disimpan dengan unit. Pastikan bahwa antara penggunaan, unit (atau charger) terpasang dan baterai pengisian. Jika Anda perhatikan kode kesalahan selama pemeriksaan rutin atau pada waktu lainnya, mengambil tindakan korektif atau hubungi departemen teknik.
12. Salah penyambungan Tubing dan Kateter
Salah penyambungan Tabung dan kateter dapat memungkinkan gas atau cairan untuk memasuki jalur yang salah, seperti ketika cairan dimaksudkan untuk selang makanan enteral memasuki kateter intravena. Risiko ini meningkat ketika 2 perangkat fungsional yang berbeda setiap menggunakan triway konektor.
Untuk mencegah kecelakaan seperti, melakukan pelatihan berkala setiap orang yang bekerja dalam perawatan pasien. Melarang penggunaan adapter, yang dapat memungkinkan koneksi dari 2 komponen yang biasanya tidak akan cocok. Ulasan memberi kebijakan untuk memungkinkan hanya produk yang termasuk pengamanan misconnection.
Mengharuskan staf jejak klinis semua lini kembali ke asal mereka sebelum membuat koneksi, dan recheck koneksi dan melacak semua tabung pasien dan kateter ke sumber mereka setibanya pasien.
Untuk mencegah kecelakaan seperti, melakukan pelatihan berkala setiap orang yang bekerja dalam perawatan pasien. Melarang penggunaan adapter, yang dapat memungkinkan koneksi dari 2 komponen yang biasanya tidak akan cocok. Ulasan memberi kebijakan untuk memungkinkan hanya produk yang termasuk pengamanan misconnection.
Mengharuskan staf jejak klinis semua lini kembali ke asal mereka sebelum membuat koneksi, dan recheck koneksi dan melacak semua tabung pasien dan kateter ke sumber mereka setibanya pasien.
Posts
0 komentar :
Post a Comment