Manajemen Resiko - Kategori Insiden Keselamatan Pasien

 

Insiden Keselamatan Pasien adalah “ Setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien “ 

Keselamatan Pasien Dalam UU No. 44/2009 Tentang Rumah Sakit RS diselenggarakan berasaskan Pancasila dan didasarkan kepada nilai kemanusiaan, etika dan profesionalitas, manfaat, keadilan, persamaan hak dan anti diskriminasi, pemerataan, perlindungan dan keselamatan pasien, serta mempunyai fungsi sosial.  

PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI NO. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 TENTANG KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Kategori Insiden Keselamatan Pasien antara lain :

1. Kejadian Sentinel : Kejadian yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius 
2. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) – Adverse event : Insiden yang mengakibatkan pasien cedera 
3. KTC (Kejadian Tidak Cedera) – No harm incident : Insiden sudah terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera 
4. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) – Near miss, Close call : Terjadinya insiden yg belum sampai terpapar ke pasien ( pasien tidak cedera) 
5. KPC (Kondisi Potensial Cedera) – Reportable circumstance: kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Contoh : Alat defibrilator yg standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staff KTD Tidak dapat dicegah (Unpreventable AE) KTD Dapat dicegah / Tidak seharusnya terjadi (Preventable AE)  

Contoh Kejadian Sentinel :

1. Kematian yang tidak diantisipasi sebelumnya. Contohnya : bunuh diri, kamatian bayi aterm dan emboli paru. 
2. Hilangnya fungsi tubuh yang tidak berhubungan dengan penyakitnya 
3. Terjadi salah posisi, salah prosedur dan salah pasien saat program operasi 
4. Terjadi penularan penyakit kronis akibat pemberian tranfusi darah dan produk-produk darah 
5. Penculikan bayi atau pemulangan bayi kepada orang tua yang salah 
6. Pemerkosaan, kekerasan di lingkungan kerja 

Hal tersebut selaras dengan Elemen Penilaian pada MFK (Manajemen Fasilitas Keselamatan) 8 Assessment Akreditasi

MFK 8. 

Poin 2. Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk seluruh peralatan medis yang digunakan di rumah sakit, strategi menurunkan risiko serta pemantauannya (lihat juga AP 5.5, dan AP 6.5).(D,W)

MFK 8.1

1. Rumah sakit mempunyai sistem pemantauan dan bertindak terhadap pemberitahuan mengenai peralatan medis yang berbahaya, recall/penarikan kembali, laporan insiden, masalah, dan kegagalan pada peralatan medis (lihat juga MFK 8 EP 1 dan PAB 7.4). (R)
2. Rumah sakit membahas pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya, alat medis dalam penarikan (under recall), laporan insiden, masalah dan kegagalan pada peralatan medis. (D,W)
3. Rumah sakit telah melaporkan seluruh insiden keselamatan sesuai peraturan perundang-undangan bila terjadi kematian, cedera serius atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan medis. (D,W)