Insiden Keselamatan Pasien Pada Alat Kesehatan

 

 

Menurut KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit), insiden keselamatan pasien yang berkaitan dengan alat kesehatan termasuk dalam lingkup insiden keselamatan pasien (IKP) yang wajib dilaporkan dan dievaluasi secara sistematis. Dalam standar akreditasi rumah sakit (edisi terbaru SNARS), penggunaan alat kesehatan yang tidak tepat atau bermasalah menjadi salah satu fokus utama dalam Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien (R.6 & P.6.6.1). 

Insiden keselamatan pasien yang berkaitan dengan alat kesehatan adalah insiden yang disebabkan oleh kerusakan, malfungsi, kesalahan penggunaan, atau kelalaian dalam pengelolaan alat medis yang berdampak atau berpotensi berdampak pada keselamatan pasien.

🛠️ Jenis-Jenis Insiden Keselamatan Pasien pada Alat Kesehatan

1. Alat Tidak Berfungsi Saat Diperlukan

Jenis Insiden: Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Kejadian Sentinel

Contoh:

• Defibrillator tidak menyala saat resusitasi → pasien meninggal.

• Ventilator gagal berfungsi saat pasien dalam kondisi kritis.

2. Alarm Alat Tidak Aktif / Tidak Direspons

Jenis Insiden: Kejadian Nyaris Cedera (KNC) atau KTD

Contoh:

• Monitor jantung menunjukkan aritmia tapi alarm tidak berbunyi.

• Alarm saturasi oksigen diabaikan → keterlambatan tindakan.

3. Kesalahan Kalibrasi atau Pembacaan Alat

Jenis Insiden: KPC / KNC

Contoh:

• Termometer inframerah menunjukkan suhu salah → pasien demam tidak terdeteksi.

• Mesin anestesi menunjukkan tekanan gas salah → overdosis anestesi.

4. Kesalahan Penggunaan oleh Petugas

Jenis Insiden: KTD / KNC

Contoh:

• Salah set infusion pump → pasien menerima dosis terlalu cepat.

• Salah set ventilator mode → pasien mengalami barotrauma.

5. Kabel / Komponen Rusak / Bahaya Listrik

Jenis Insiden: KPC

Contoh:

• Kabel elektroda EKG robek → risiko sengatan listrik.

• Steker alat bedah terbakar saat operasi → kebakaran kecil.

6. Kesalahan Sterilisasi / Infeksi dari Alat

Jenis Insiden: KTD / KNC

Contoh:

• Endoskopi tidak dibersihkan sempurna → infeksi silang antar pasien.

• Alat dental digunakan ulang tanpa disterilkan.

7. Alat Tidak Sesuai Standar / Tidak Legal

Jenis Insiden: KPC / Risiko Manajerial

Contoh:

• Alat belum memiliki izin edar Kemenkes.

• Tidak ada log pemeliharaan → tidak dapat ditelusuri saat insiden.

Contoh Pelaporan Insiden (Ringkas)

Tanggal	Lokasi	Alat Terlibat	Jenis Insiden	Dampak	Tindakan
22 Mei 2025	ICU	Ventilator	KTD	Hipoksia	Alat diganti, dilaporkan ke Teknik
24 Mei 2025	IGD	Infusion Pump	KNC	Tidak ada	Pelatihan ulang staf
25 Mei 2025	OK	Mesin Anestesi	KPC	Potensial	Pemeriksaan dan kalibrasi ulang

 

📋 KARS Menekankan Hal Berikut:

✅ Sistem pelaporan IKP harus:

• Non-punitif (tidak menyalahkan individu)

• Rahasia

• Fokus pada perbaikan sistem

• Terintegrasi dalam Manajemen Risiko Rumah Sakit

✅ Rumah Sakit Wajib:

• Menganalisis akar masalah (RCA) untuk KTD atau sentinel

• Melakukan audit alat kesehatan secara berkala

• Menyediakan pelatihan penggunaan alat medis

• Memastikan pemeliharaan alat tercatat dan terjadwal

📌 Dokumen yang Harus Disiapkan untuk KARS Terkait Alat Kesehatan:

• Log pemeliharaan dan kalibrasi alat

• Daftar alat dengan izin edar

• Laporan IKP dan analisis insiden terkait alat

• SOP penggunaan dan pembersihan alat

• Daftar pelatihan staf medis terkait alat kesehatan