Fenomena Ditemui Munculnya Beberapa Rumah Sakit Terancam Bangkrut, Efisiensi dan Terlilit Hutang Milliaran, Dampak Penghentian Pelayanan ke Masyarakat

 

Fenomena munculnya berita Rumah Sakit Pemerintah (RSUD) maupun Rumah Sakit Swasta yang terancam bangkrut dan terlilit utang Milliaran memang menjadi isu serius dalam sistem pelayanan kesehatan di Indonesia. Beberapa faktor penyebabnya, terkait erat dengan kebijakan klaim BPJS Kesehatan serta ketidaksesuaian antara biaya operasional  terutama untuk unit cost alat medis teknologi tinggi dengan tarif layanan yang ditetapkan pemerintah. Fenomena tersebut baru yang tersorot media, belum yang tidak tersorot media pasti banyak, tidak menutup kemungkinan Rumah Sakit Vertikal juga ada.

Berikut ini penjelasan lebih detail mengenai permasalahannya :

1. Aturan Klaim BPJS Kesehatan

• Tarif INA-CBGs (Indonesia Case-Based Groups) yang digunakan oleh BPJS bersifat paket dan tetap, tidak selalu mencerminkan real cost dari pelayanan yang diberikan, terutama di kasus kompleks.

• Rumah sakit harus menanggung selisih biaya ketika biaya riil pelayanan lebih tinggi daripada tarif klaim.

• Proses verifikasi klaim yang lama juga menyebabkan keterlambatan pembayaran dari BPJS kepada rumah sakit, sehingga menumpuk utang operasional, termasuk ke supplier alat dan obat-obatan.

2. Ketimpangan Tarif dan Biaya Unit Cost

• Layanan dengan teknologi tinggi (seperti CT scan, MRI, cath lab, ventilator canggih) memiliki unit cost mahal (biaya pemeliharaan, SDM terampil, pelatihan, kalibrasi, dll).Namun, tarif layanan yang ditetapkan dalam sistem klaim tidak memperhitungkan faktor biaya riil alat-alat ini secara proporsional.

• Akibatnya, setiap tindakan yang menggunakan alat berteknologi tinggi justru menjadi sumber kerugian, bukan pendapatan.

3. Efeknya bagi RSUD

• Kas rumah sakit terganggu, sehingga tidak bisa membayar gaji, membeli obat, atau merawat alat medis dengan baik.

• Kinerja rumah sakit turun, kualitas pelayanan terpengaruh.

• Terancam gagal bayar (default), yang dalam jangka panjang bisa memaksa RS menghentikan sebagian layanan atau tutup.

Solusi yang Dapat Dipertimbangkan:

1. Revisi tarif INA-CBGs agar lebih realistis dan berbasis pada perhitungan cost-effectiveness yang akurat.

2. Skema subsidi silang internal BPJS, di mana layanan berteknologi tinggi mendapat kompensasi dari layanan lain.

3. Pemerintah daerah perlu memberikan dana talangan operasional sementara untuk RSUD yang merugi.

4. Peningkatan efisiensi RS, melalui audit internal dan strategi manajemen berbasis kinerja.

5. Evaluasi dan reformasi sistem rujukan serta pemanfaatan alat teknologi secara rasional.

 

Penyebab Gagal Klaim Rumah Sakit ke BPJS

1. Dokumen Klaim Tidak Lengkap atau Tidak Sesuai

• Dokumen medis, resume pasien, hasil penunjang, atau formulir administrasi tidak lengkap.

• Ketidaksesuaian diagnosis ICD-10 dan prosedur ICD-9-CM antara rekam medis dan berkas klaim.

• Kode INA-CBG yang diklaim tidak sesuai dengan berkas medis yang disiapkan.

2. Kesalahan Entry Data pada Aplikasi Klaim (e-Claim BPJS)

• Salah input data identitas pasien, tanggal pelayanan, atau tindakan medis.

• Kode diagnosis atau prosedur tidak sesuai standar.

• Gagal mengunggah file digital rekam medis atau bukti pendukung klaim.

3. Pelayanan Tidak Sesuai dengan Prosedur dan Panduan Klinis

• Tidak sesuai dengan Panduan Praktik Klinis (PPK) atau formulir SEP (Surat Eligibilitas Peserta).

• Tindakan dilakukan tanpa indikasi medis jelas menurut standar BPJS.

• Adanya overutilisasi atau tindakan medis tidak sesuai kebutuhan.

4. Tidak Ada SEP atau SEP Kadaluarsa

• SEP (Surat Eligibilitas Peserta) belum diterbitkan atau diterbitkan setelah pasien dirawat.

• SEP melewati batas waktu pengajuan (biasanya 3 x 24 jam untuk kasus emergensi rawat inap).

5. Klaim Duplikat atau Sudah Pernah Dibayar

• Sistem mendeteksi bahwa klaim untuk pasien tersebut sudah pernah dibayarkan.

• Bisa karena kesalahan sistem atau duplikasi data pasien.

6. Pasien Tidak Aktif sebagai Peserta BPJS

• Saat pelayanan dilakukan, status peserta BPJS sudah non-aktif, menunggak iuran, atau tidak terdaftar.

• RS tidak melakukan verifikasi kepesertaan dengan benar melalui sistem BPJS.

7. Kode INA-CBG Tidak Sesuai atau Tidak Terbaca

• Kode klaim INA-CBG tidak cocok dengan diagnosis utama atau tindakan utama.

• Kesalahan memilih severity level, menyebabkan klaim ditolak atau dibayar lebih rendah.

8. Melewati Batas Waktu Pengajuan Klaim

• BPJS menetapkan deadline maksimal 2 bulan setelah pasien keluar untuk mengajukan klaim.

• Jika RS terlambat mengajukan, klaim bisa otomatis ditolak.

Dampak Gagal Klaim

• Rumah sakit tidak menerima pembayaran atas pelayanan yang sudah diberikan.

• Mengakibatkan kerugian finansial, terutama jika kasusnya banyak dan bernilai besar.

• Menurunkan performa keuangan dan akreditasi RS, terutama RSUD yang bergantung pada pembayaran BPJS.